Типы документов
Реклама
Партнеры
Постановление Администрации города Рязани от 20.01.2015 N 107 "О внесении изменений в порядок предоставления услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования , а также постановка на соответствующий учет", утвержденный Постановлением администрации города Рязани от 12.12.2014 N 5894"
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА РЯЗАНИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 января 2015 г. № 107
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ
"ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ЗАЧИСЛЕНИИ В МУНИЦИПАЛЬНЫЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, РЕАЛИЗУЮЩИЕ ОСНОВНУЮ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ПРОГРАММУ ДОШКОЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ (ДЕТСКИЕ САДЫ), А ТАКЖЕ ПОСТАНОВКА НА
СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УЧЕТ", УТВЕРЖДЕННЫЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА РЯЗАНИ ОТ 12.12.2014 № 5894
В целях уточнения порядка межведомственного информационного взаимодействия, руководствуясь статьями 39, 41 Устава муниципального образования - городской округ город Рязань Рязанской области, администрация города Рязани постановляет:
1. Внести в Порядок предоставления услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады), а также постановка на соответствующий учет", утвержденный Постановлением администрации города Рязани от 12.12.2014 № 5894 "Об утверждении Порядка предоставления услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады), а также постановка на соответствующий учет" (в редакции Постановления администрации города Рязани от 30.12.2014 № 6200), изменения согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяет действие на отношения, возникшие с 1 января 2015 года.
3. Отделу по связям со средствами массовой информации администрации города Рязани (Якунина С.Б.) опубликовать настоящее постановление в газете "Рязанские ведомости".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации Л.А.Крохалеву.
Глава администрации
О.Е.БУЛЕКОВ
Приложение
к Постановлению
администрации города Рязани
от 20 января 2015 г. № 107
ИЗМЕНЕНИЯ
В ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ "ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ЗАЧИСЛЕНИИ В МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ, РЕАЛИЗУЮЩИЕ ОСНОВНУЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ
ПРОГРАММУ ДОШКОЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ДЕТСКИЕ САДЫ),
А ТАКЖЕ ПОСТАНОВКА НА СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УЧЕТ",
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА
РЯЗАНИ ОТ 12.12.2014 № 5894
1. Пункты 2.2, 2.3, 2.4 изложить в следующей редакции:
"2.2. Услугу предоставляет управление образования и молодежной политики администрации города Рязани (далее - Управление).
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Рязани" является уполномоченной организацией, ответственной за прием документов, необходимых для предоставления услуги (далее - уполномоченная организация).
2.2.1. Управление осуществляет:
- прием от родителей либо законных представителей, нуждающихся в зачислении детей в муниципальные дошкольные образовательные учреждения (далее - Заявитель), заявлений о зачислении в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) (далее - заявление), поданных в электронном виде через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - ЕПГУ);
- подтверждение данных, указанных в заявлении, через систему межведомственного информационного взаимодействия;
- постановку на учет в муниципальную базу данных о детях, нуждающихся в посещении муниципальных образовательных учреждений, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (далее - МДОУ);
- уведомление Заявителя посредством изменения статуса заявления о регистрации или отказе в регистрации заявления, необходимости представления в уполномоченную организацию документов, подтверждающих право на зачисление в группы оздоровительной или компенсирующей направленности, необходимости представления в уполномоченную организацию документов, подтверждающих право на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ, необходимости представления в уполномоченную организацию документов для уточнения данных заявления.
2.2.2. Уполномоченная организация осуществляет:
2.2.2.1. При личном обращении Заявителей:
- прием заявлений и прилагаемых к ним документов;
- внесение сведений в муниципальную базу данных о детях, нуждающихся в посещении МДОУ (далее - МБД МДОУ);
- подтверждение данных, указанных в заявлении, через систему межведомственного информационного взаимодействия при установлении фактов отсутствия документов, необходимых для предоставления услуги;
- внесение уточнений (изменений) данных заявления (при необходимости);
- постановку на учет в МБД МДОУ;
- выдачу уведомления о постановке на учет для зачисления в МДОУ (далее - уведомление);
- прием документов, подтверждающих право на зачисление в группы оздоровительной или компенсирующей направленности;
- прием документов при подтверждении права на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ.
2.2.2.2. При личном обращении Заявителей, подавших заявление через ЕПГУ:
- прием документов, подтверждающих право на зачисление в группы оздоровительной или компенсирующей направленности;
- прием документов при подтверждении права на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ;
- внесение уточнений (изменений) данных заявления (при необходимости);
- выдачу уведомления о постановке на учет для зачисления в МДОУ.
2.2.3. При предоставлении услуги Управление и уполномоченная организация взаимодействуют со следующими органами государственной власти и организациями в части межведомственного информационного взаимодействия:
- с Федеральной миграционной службой (далее - ФМС России) по предоставлению документов (их копий или содержащихся в них сведений) о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории города Рязани;
- с главным управлением записи актов гражданского состояния Рязанской области (далее - ЗАГС) по предоставлению документов (их копий или содержащихся в них сведений) о государственной регистрации рождения ребенка.
2.3. Результатом предоставления услуги при личном обращении Заявителя в уполномоченную организацию является выдача уведомления.
Результатом предоставления услуги через ЕПГУ является уведомление в электронном виде посредством изменения статуса заявления.
2.4. Срок предоставления услуги при личном обращении граждан составляет 1 (один) день. При необходимости подтверждения документов через систему межведомственного информационного взаимодействия - 15 (пятнадцать) рабочих дней.
Срок предоставления услуги через ЕПГУ составляет 15 (пятнадцать) рабочих дней.".
2. Первый абзац пункта 2.7 после слов "Для постановки на учет в МБД МДОУ Заявитель подает в уполномоченную организацию заявление согласно приложению № 1 к настоящему Порядку" дополнить словами "или подает заявление в электронном виде через ЕПГУ.".
3. В двенадцатом абзаце пункта 2.7 цифру "18)" исключить.
4. В первом абзаце пункта 2.8 слова "в произвольной форме" исключить.
5. Пункт 2.9 изложить в следующей редакции:
"2.9. Заявители при личном обращении в уполномоченную организацию представляют документы в копиях с одновременным предъявлением оригинала. Копия документа после проверки ее соответствия оригиналу заверяется должностным лицом уполномоченной организации, ответственным за прием и регистрацию заявления.
2.9.1. Заявитель вправе не представлять документы:
- предусмотренные пятым и седьмым абзацами пункта 2.7 Порядка;
- предусмотренные шестым и девятым абзацами пункта 2.8 Порядка.
2.9.2. Для рассмотрения заявления (заявления о внесении уточнений (изменений) при личном обращении Заявителя уполномоченная организация запрашивает в режиме межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (их копии или содержащиеся в них сведения), если они не были представлены Заявителем по собственной инициативе:
- свидетельство о регистрации по месту жительства или месту пребывания на территории города Рязани или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории города Рязани;
- свидетельство о рождении ребенка.
2.9.3. Для рассмотрения заявления, поданного через ЕПГУ, Управление запрашивает в режиме межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (их копии или содержащиеся в них сведения):
- свидетельство о регистрации по месту жительства или месту пребывания на территории города Рязани или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории города Рязани;
- свидетельство о рождении ребенка.".
6. Четвертый абзац пункта 2.12 исключить.
7. Дополнить пункт 2.12 абзацем следующего содержания:
"Должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию заявления, может отказать Заявителю в регистрации заявления в случае предоставления Заявителем недостоверных сведений.".
8. Двенадцатый абзац пункта 3.2.1.2 изложить в следующей редакции:
"При подаче всех необходимых документов, оформленных в соответствии с требованиями действующего законодательства и настоящего Порядка, должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию заявления, оформляет уведомление по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку в 2 подлинных экземплярах.".
9. Пункт 3.2.1.2 дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае установления фактов отсутствия документов, указанных в пункте 2.9.1 настоящего Порядка, должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию заявления, предупреждает Заявителя по форме согласно приложению № 5 к настоящему Порядку об организации запросов в режиме межведомственного информационного взаимодействия и изменении срока предоставления услуги.".
10. Пункт 3.2.1.3 изложить в следующей редакции:
"3.2.1.3. При подаче заявления через ЕПГУ Заявитель вносит сведения:
- фамилию, имя, отчество (при наличии) Заявителя;
- данные документа, удостоверяющего личность Заявителя;
- СНИЛС Заявителя (при наличии);
- данные о Заявителе (является родителем, опекуном, лицом, действующим от имени законного представителя, и так далее);
- номера телефонов, адрес электронной почты Заявителя для связи;
- фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка;
- дату и место рождения ребенка;
- адрес места жительства ребенка;
- данные свидетельства о рождении ребенка;
- СНИЛС ребенка (при наличии);
- режим пребывания в учреждении (кратковременное пребывание, полный день, круглосуточное пребывание детей);
- потребность в специализированной группе по здоровью;
- список предпочитаемых учреждений для зачисления ребенка в порядке приоритета;
- льготную категорию (при наличии);
- желаемую дату зачисления в учреждения.
Должностное лицо Управления, ответственное за прием и регистрацию заявления в электронном виде:
а) устанавливает предмет обращения;
б) проверяет наличие ранее поданных заявлений о постановке ребенка на учет для зачисления в МДОУ;
в) организует запрос в режиме межведомственного информационного взаимодействия для подтверждения сведений о государственной регистрации рождения и сведений о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории города Рязани;
г) проверяет в заявлении сведения о наличии права на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ и уведомляет Заявителя о необходимости представления документов, подтверждающих данное право, в уполномоченную организацию;
д) проверяет в заявлении сведения о потребности постановки на учет в группы оздоровительной или компенсирующей направленности и посредством изменения статуса заявления уведомляет Заявителя о необходимости представления документов, подтверждающих право на зачисление в группы оздоровительной или компенсирующей направленности, в уполномоченную организацию;
е) проверяет наличие в заявлении иных сведений, которые не могут быть запрошены в режиме межведомственного информационного взаимодействия, и посредством изменения статуса заявления уведомляет Заявителя о необходимости предоставления документов, подтверждающих данные сведения, в уполномоченную организацию;
ж) если все сведения, указанные в заявлении, подтверждаются и не требуют обращения в уполномоченную организацию, регистрирует заявление, о чем уведомляет Заявителя посредством изменения статуса заявления;
з) отказывает в регистрации заявления посредством изменения статуса заявления в следующих случаях:
- Заявитель не является законным представителем ребенка и не подтвердил свои полномочия по доверенности;
- Заявитель представил недостоверные сведения, в том числе сведения о государственной регистрации рождения и (или) сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории города Рязани;
- ребенок с аналогичными персональными данными поставлен на учет в МБД МДОУ ранее.
Регистрация происходит автоматически посредством электронной техники.
Перечень статусов заявлений приведен в приложении № 6 к настоящему Порядку.
В случае отказа в регистрации заявления в МБД МДОУ Заявитель вправе обратиться в уполномоченную организацию для внесения изменений в заявление, представив оригиналы документов, необходимых для оказания услуги.
В случае получения уведомления о необходимости обращения в уполномоченную организацию для подтверждения права на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ и (или) права на зачисление в группу оздоровительной или компенсирующей направленности Заявитель представляет документ(ы), подтверждающий(ие) заявленное(ые) право(а) до 31 марта календарного года, желаемого для зачисления в МДОУ. При подаче всех необходимых документов, оформленных в соответствии с требованиями действующего законодательства и настоящего Порядка, должностное лицо уполномоченной организации, ответственное за прием и регистрацию заявления, оформляет уведомление по утвержденной форме в 2 подлинных экземплярах.
Один экземпляр уведомления остается в уполномоченной организации, второй экземпляр выдается Заявителю. Заявитель расписывается в уведомлении.
В случае непредставления до 31 марта календарного года, желаемого для зачисления в МДОУ, документов, подтверждающих права на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ и (или) права на зачисление в группу оздоровительной или компенсирующей направленности, должностное лицо Управления ставит ребенка на учет в МБД МДОУ без указания заявленных прав и регистрирует заявление, о чем уведомляет Заявителя посредством изменения статуса заявления.
В случае непредставления до 31 марта документов, подтверждающих иные сведения, которые не могут быть запрошены в режиме межведомственного информационного взаимодействия, заявление посредством изменения статуса удаляется из МБД МДОУ.".
11. Второй абзац пункта 3.2.2 изложить в следующей редакции:
"Для внесения уточнений (изменений) данных заявления Заявитель обращается в уполномоченную организацию с заявлением по форме согласно приложению № 7 к настоящему Порядку и документами, предусмотренными пунктом 2.8 Порядка.".
12. Двенадцатый абзац пункта 3.2.2 изложить в следующей редакции:
"При подаче всех необходимых документов, оформленных в соответствии с требованиями действующего законодательства и настоящего Порядка, должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию заявления, оформляет уведомление по утвержденной форме в 2 подлинных экземплярах.".
13. Дополнить пунктом 3.2.4 следующего содержания:
"3.2.4. Принятые уполномоченной организацией документы направляются в Управление на хранение.".
14. Дополнить пунктом 3.2.5 следующего содержания:
"3.2.5. Межведомственное информационное взаимодействие.
Основанием для начала административной процедуры по межведомственному информационному взаимодействию является поступление заявления (заявления о внесении уточнений (изменений) без приложения документов (сведений, содержащихся в них), которые в соответствии с пунктом 2.9.2 настоящего Порядка запрашиваются в режиме межведомственного взаимодействия. В зависимости от представленных документов (сведений) должностные лица, ответственные за рассмотрение заявления, в течение 1 рабочего дня с даты получения заявления и прилагаемых к нему документов осуществляют подготовку и направление следующих межведомственных запросов:
1) в ФМС России о предоставлении сведений:
- о регистрации по месту жительства гражданина Российской Федерации;
- о регистрации по месту пребывания гражданина Российской Федерации;
2) в ЗАГС о предоставлении сведений о государственной регистрации рождения ребенка.
Состав сведений, указываемых в межведомственном запросе, ответ на межведомственный запрос, способ направления межведомственного запроса и ответа на межведомственный запрос определяются документами, описывающими порядок межведомственного взаимодействия при предоставлении муниципальных услуг (технологическими картами межведомственного взаимодействия).
Направление межведомственного запроса в электронном виде может осуществляться с использованием системы исполнения регламентов, системы межведомственного электронного взаимодействия. В этом случае межведомственный запрос должен быть подписан электронной подписью.
Процедуры межведомственного взаимодействия осуществляются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, Рязанской области, муниципальными правовыми актами города Рязани и соответствующими соглашениями.
В течение 1 рабочего дня, следующего за днем получения запрашиваемой информации (документов), должностные лица, ответственные за рассмотрение заявления, проверяют полноту полученной информации (документов).
В случае поступления запрошенной информации (документов) не в полном объеме или содержащей противоречивые сведения должностные лица, ответственные за рассмотрение заявления, уточняют запрос и направляют его повторно. При отсутствии указанных недостатков вся запрашиваемая информация (документы), полученная в рамках межведомственного взаимодействия, а также представленная структурными подразделениями администрации города Рязани, участвующими в предоставлении услуги, приобщается к материалам дела.
Максимальный срок административной процедуры межведомственного информационного взаимодействия - 13 (тринадцать) рабочих дней.".
15. Пункт 7 приложения № 1 к Порядку изложить в следующей редакции:
"7. Просмотреть статус заявления и место в очереди можно по идентификатору заявления или по серии и номеру свидетельства о рождении ребенка на ЕПГУ (https://www.gosuslugi.ru) или на портале государственных и муниципальных услуг в сфере образования Рязанской области (http://education.ryazangov.ru).".
16. Приложение № 3 к Порядку изложить в следующей редакции:
"Приложение № 3
к Порядку
БЛОК-СХЕМА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ
Обращение с заявлением о постановке
на учет в МБД МДОУ
ЕПГУ Лично в уполномоченную
организацию
\/ \/
Передача заявления в Прием документов
МБД МДОУ > заявителя
\/ \/
/\ Да /\
<Наличие ребенка в> /\ Документы Нет
МБД МДОУ \/ /\ <соответствуют >
\/ Обращение в Да требованиям
< уполномоченную > > Порядка
\/ Нет организацию для \/ \/
/\ внесения изменений Отказ в
Подтверждение Нет \/ Да предоставлении
<сведений по системе> Нет услуги
межведомственного \/
информационного Отказ в \/
взаимодействия предоставлении Внесение
\/ услуги сведений в
МБД МДОУ
\/ Да
/\ \/
Наличие сведений /\ Подтверждение
о праве на Обращение в сведений в
внеочередной или Да уполномоченную Да режиме
< первоочередной > >< организацию для > межведомственного
прием и (или) подтверждения информационного
потребности в сведений взаимодействия
специализированных \/
группах Нет \/
\/ \/ Регистрация
Нет Регистрация заявления,
\/ заявления без выдача
Регистрация указания сведений уведомления
заявления о праве на
внеочередной или
первоочередной
прием и (или)
потребности в
специализированных
группах
17. Пункт 7 приложения № 4 к Порядку изложить в следующей редакции:
"7. Просмотреть статус заявления и место в очереди можно по идентификатору заявления или по серии и номеру свидетельства о рождении ребенка на ЕПГУ (https://www.gosuslugi.ru) или на портале государственных и муниципальных услуг в сфере образования Рязанской области (http://education.ryazangov.ru).".
18. Дополнить Порядок приложением № 5 в следующей редакции:
"Приложение № 5
к Порядку
Заявитель:
Фамилия Имя Отчество
Настоящим уведомляю, что для регистрации Вашего заявления от "___"_________ 20__ согласно пункту 2.9.2 Порядка предоставления услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады), а также постановка на соответствующий учет", утвержденного Постановлением администрации города Рязани от 12.12.2014 № 5894 (далее - Порядок), необходимо подтверждение представленных Вами сведений в режиме межведомственного информационного взаимодействия.
На основании пункта 2.4 Порядка решение о регистрации (или отказе в регистрации) будет принято через 15 рабочих дней.
___________ ___________ (________________________)
должность подпись Ф.И.О.".
19. Дополнить Порядок приложением № 6 в следующей редакции:
"Приложение № 6
к Порядку
Статус заявления
Значение статуса
Проверка данных в ЗАГС
Сведения, внесенные в заявление, проверяются в режиме межведомственного информационного взаимодействия
Подтверждение документов
При подаче заявления через ЕПГУ были внесены сведения, которые не могут быть запрошены в режиме межведомственного взаимодействия. Заявителю необходимо представить в срок до 31 марта в уполномоченную организацию оригиналы документов, подтверждающих данные сведения
Подтверждение льгот
В заявлении содержатся сведения о наличии права на внеочередной или первоочередной прием в МДОУ. Заявителю необходимо в срок до 31 марта календарного года, желаемого для зачисления в МДОУ, представить в уполномоченную организацию оригиналы документов, подтверждающих данное право
Подтверждение медицинских показаний
В заявлении содержатся сведения о потребности постановки на учет в группы оздоровительной или компенсирующей направленности. Заявителю необходимо в срок до 31 марта календарного года, желаемого для зачисления в МДОУ, представить в уполномоченную организацию документы, подтверждающие право на зачисление в группы оздоровительной или компенсирующей направленности
Зарегистрировано
Заявление зарегистрировано. Ребенок, поставлен на учет для зачисления в МДОУ, указанные в заявлении
Желает изменить ДОУ
Заявление зарегистрировано. Ребенок посещает МДОУ, но поставлен на учет для зачисления в другие МДОУ, указанные в заявлении
Направлен в ДОУ
Ребенок направлен для зачисления в МДОУ. Заявителю необходимо явиться в МДОУ в срок, установленный Постановлением администрации города Рязани от 11.12.2014 № 5865 "Об утверждении Положения о порядке комплектования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования в городе Рязани", и подтвердить свое намерение посещать данное МДОУ
Заключение договора
Ребенок направлен для зачисления в МДОУ. Заявитель подтвердил свое намерение посещать данное МДОУ. Заявителю необходимо представить документы для зачисления ребенка в МДОУ в срок, установленный Постановлением администрации города Рязани от 11.12.2014 № 5865 "Об утверждении Положения о порядке комплектования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования в городе Рязани"
Архивная
Заявление было удалено как дублирующее, недостоверное или неподтвержденное. Заявитель вправе обратиться в уполномоченную организацию для внесения изменений (уточнений) в заявление
Не явился
Заявитель отказался от направления ребенка в МДОУ или не явился в сроки, установленные Постановлением администрации города Рязани от 11.12.2014 № 5865 "Об утверждении Положения о порядке комплектования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования в городе Рязани", для подтверждения своего намерения в посещении МДОУ или заключения договора. Для предоставления места в других МДОУ Заявителю необходимо обратиться в уполномоченную организацию для внесения изменений (уточнений) в заявление"
20. Дополнить Порядок приложением № 7 в следующей редакции:
"Приложение № 7
к Порядку
Заявитель
Фамилия
Имя
Отчество
Паспортные данные
Серия:
Номер:
Кем выдан:
Дата выдачи:
Правовой статус (указывает законный представитель)
Мать/отец/иное
Контактные данные
Телефоны
Адрес проживания
Данные ребенка
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Свидетельство о рождении
Серия:
Номер:
Адрес проживания ребенка:
заявление.
Прошу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
"__"_________ 20__ г. (_____________) (_________________________)
подпись Ф.И.О.
Заявление принял: ________________ ______________(________________________)
должность подпись Ф.И.О. ".
------------------------------------------------------------------